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XXX消费者协会
我叫XX ， 女，家住XX市XX巷XX号，工作单位XXXX，联系电话XXXXXX ， 邮政编码XXXXXX 。我到XX市XX商场购买XX时，其合法权益受到侵害 。XX商场在XX街XX号，商场负责人：XXX 。售货员：XXX ， 电话号码：XXXXXX 。
事情的经过是这样的：(略)
我请求消费者协会依法维护我的合法权益，并要求XX商场赔偿损失XXXX元 。
投诉人：XX
XXXX年XX月XX日

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