1、被申请人：医院，地址，联系电话 。法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长 。申请事项
2、申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定事实和理由
3、20年11月11日下午,申请人之子(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗 。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人 。至11月14日凌晨 ， 申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口 ， 血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡 。因被申请人工作人员违反医疗护理常规 ， 草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力 ， 导致病人不治身亡 。
4、被申请人工作人员违反医疗常规 ， 未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡 。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血 。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因 。
5、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书) 。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一 。
6、被申请人未履行告知义务 。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡 。
【向医院申请书怎么写 向医院申请书怎么写材料】7、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证) 。对院方的此做法，让人难以理解 ， 使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上 ， 有推托医责的嫌疑 。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力 ， 未及时做出转院处理，并且未履行告知义务 ， 造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显 。鉴于以上事实和理由 ， 现申请作医疗事故技术鉴定 。此致区卫生局 。
