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肺癌脑转移的治疗策略( 三 )

生活百科


（1）表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKIs)：EGFR-TKIs治疗具有EGFR基因敏感突变的晚期NSCLC患者，均可获得较好的客观缓解率 。而对于NSCLC脑转移患者，不同EGFR-TKIs的颅内缓解情况存在不同程度的差异 。第一代EGFR-TKIs包括吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼数据较多，第二代EGFR-TKIs包括阿法替尼和达克替尼数据较少 。第三代EGFR-TKIs包括奥希替尼、阿美替尼和伏美替尼脑转移控制率要优于第一代EGFR-TKIs 。
（2）间变性淋巴瘤激酶酪氨酸激酶抑制剂(ALK-TKIs)：目前已经获批上市的ALK-TKIs包括第一代克唑替尼，第二代阿来替尼、塞瑞替尼和恩莎替尼 。与化疗相比化疗相比，克唑替尼对ALK融合基因阳性的NSCLC脑转移患者颅内转移瘤控制率更高，而第二代ALK-TKIs比克唑替尼对颅内转移病灶的控制率更高 。
（3）脉冲式治疗用药旨在通过增加血药浓度来达到颅内药物浓度提高的目的，进而发挥颅内病灶控制的效果，主要用于一代的EGFR-TKI靶向药物，由于第三代靶向药物能很好透过血脑屏障，目前使用较少 。
4、抗血管生成药物：贝伐珠单抗是抗血管内皮生长因子（VEGF）的重组人源化单克隆抗体 。经贝伐珠单抗治疗的患者颅内病灶的ORR和DCR均优于颅外病灶，且不增加脑转移患者的出血风险 。除此之外，贝伐珠单抗对于放射治疗导致的脑坏死和脑水肿也有一定效果 。
5、免疫治疗：免疫检查点抑制剂程序性死亡受体1（PD-1）和程序性死亡受体配体1（PD-L1）对于肺癌脑转移有一定治疗效果 。
6、鞘内注射：鞘内注射是将药物直接注入蛛网膜下腔，提高脑脊液内药物浓度，从而杀伤肿瘤细胞 。给药途径包括经腰椎穿刺蛛网膜下腔注射化疗药物和经Ommaya储液囊行脑室内化疗 。与经腰椎穿刺鞘内注射给药相比，经Ommaya储液囊给药安全性更好，可避免鞘内注射误将药物注射到硬膜外间隙的风险；对于伴有血小板减少症的患者，可避免硬膜外和硬膜下血肿的发生 。鞘内注射常用的化疗药物包括甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派等，但整体疗效还需要进一步确定 。
（五）对症治疗
肺癌脑转移患者常伴有颅内压升高导致的头痛、恶心、呕吐等症状，颅内高压的患者属于肿瘤急症，首先是积极给予脱水和利尿治疗以降低颅内压，可选择的药物包括甘露醇、甘油果糖和呋塞米 。糖皮质激素，尤其是地塞米松可减轻脑水肿、改善脑转移患者的生活质量 。其次是控制症状，包括抗癫痫和镇痛治疗，由于抗癫痫药物不能降低无癫痫症状的NSCLC脑转移患者的癫痫发作风险，因此一般仅用于有癫痫发作症状的患者，不做预防性应用 。头痛明显患者可予止痛对症治疗 。
肺癌脑转移的治疗策略
1、NSCLC脑转移的治疗策略：
（1）有EGFR/ALK等基因突变阳性患者，对1～3个转移病灶，予以SRT，并予以三代EGFR-TKIs或二代ALK-TKIs治疗 。对于超过3个转移病灶，予以予以三代EGFR-TKIs或二代ALK-TKIs治疗，患者出现脑内病灶进展后或有明显症状，予以WBRT 。
（2）驱动基因泛阴性患者，对1～3个转移病灶，予以SRT，并予以化疗联合抗血管治疗或联合免疫治疗 。对于超过3个转移病灶，并予以化疗联合抗血管治疗或联合免疫治疗，有明显脑部症状联合WBRT；出现脑内病灶进展，予以WBRT 。
（3）脑内单发、部位适合、易于切除，且肿瘤或其水肿占位效应重或导致脑积水的患者可以酌情考虑手术治疗 。
2、SCLC脑转移的治疗策略：
对于3个以内的转移灶，予以化疗或化疗联合免疫治疗，并行WBRT联合转移灶同步加量治疗；对超过3个转移灶，予以化疗或化疗联合免疫治疗联合全脑放疗 。

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