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肺癌脑转移的治疗策略

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脑转移性肿瘤包括脑实质转移和脑膜转移 。脑实质转移瘤最常见的发生部位为大脑半球，其次为小脑和脑干 。脑膜转移较脑实质转移少见，但预后更差 。20%～65%的肺癌患者在病程中会发生脑转移，是脑转移性肿瘤中最常见的类型 。肺癌脑转移患者的治疗应该在全身治疗的基础上进行针对脑转移的治疗，包括外科手术、全脑放疗（WBRT）、立体定向放疗（SRT）、内科治疗在内的多学科综合治疗，其目的是治疗转移病灶、改善患者症状和生活质量，最大程度地延长患者的生存时间 。
（一）外科手术治疗
与内科治疗和放疗相比，外科手术具有如下优点：（1）全部切除转移瘤可以迅速缓解颅内高压症状，消除转移灶对周围脑组织的刺激；（2）获得肿瘤组织，从而明确病理诊断；（3）外科手术能通过切除全部肿瘤达到局部治愈 。
外科手术适应证：
（1）活检术：明确组织病理和分子病理诊断，以指导下一步治疗 。①肺原发灶隐匿或虽原发灶明确但取材困难；②肺原发灶病理明确，但脑部病变不典型或难于诊断；③明确是肿瘤坏死或复发，评估前期放疗或内科治疗效果 。
（2）手术切除：脑转移瘤患者是否适合外科手术切除需考虑肿瘤个数、肿瘤大小、肿瘤部位、组织学类型、患者全身状况等需要综合权衡 。
值得注意的是，脑转移的患者均为晚期，手术选择应该谨慎 。缺点：颅内肿瘤具有难以完整切除的特性，单纯手术治疗后患者极易复发 。
①脑内单发、部位适合、易于切除，且肿瘤或其水肿占位效应重或导致脑积水的患者适合外科手术切除 。虽为单发，但对放、化疗敏感的病理类型，如小细胞肺癌（SCLC）等可不首选手术，但下列情况除外：转移瘤和（或）水肿体积大、颅内压失代偿、肿瘤卒中等濒临脑疝、危及生命者应急诊手术 。
【肺癌脑转移的治疗策略】②多发脑转移瘤外科手术治疗目前尚有争议，但一般认为：若肿瘤数目≤3个，且手术能完全切除，则与单发脑转移瘤患者同样也能获得满意的治疗效果 。＞3个脑转移病灶的治疗应首选WBRT或SRT 。
③肿瘤大小：肿瘤最大径＞3cm者，一般不适合放射治疗，宜选手术；肿瘤最大径＜5mm，尤其位于脑深部（丘脑、脑干等）宜首选放疗或内科治疗；如肿瘤最大径为1～3cm，则根据患者全身状况、手术风险等综合评估，再决定首选手术还是其他治疗 。
④肿瘤部位：尽管目前借助神经导航、术中功能定位等技术，神经外科医师的技术可以到达颅内任何一个部位，但脑深部或功能区转移瘤手术的致残率总体上较浅表或非功能区的手术致残率高 。因此，对位于脑干、丘脑、基底节的脑转移瘤，原则上不首选外科手术 。
（二）放射治疗
1.WBRT：WBRT是脑转移瘤的主要局部治疗手段之一，可以缓解肺癌脑转移患者的神经系统症状、改善肿瘤局部控制情况 。WBRT对颅内亚临床病灶有一定的控制作用，但因其受正常脑组织的剂量限制，难以根治颅内病变 。对于有有效药物控制的NSCLC脑转移患者，应尽可能推迟WBRT，留待作为挽救治疗手段 。
WBRT的适应证：
（1）非小细胞肺癌（NSCLC）脑转移患者立体定向放射外科治疗（SRS）失败后的挽救治疗；
（2）＞3个病灶的NSCLC脑转移患者的初始治疗，联合SRS局部加量；（3）NSCLC脑转移患者颅内转移灶切除术后的辅助治疗；
（4）对广泛脑膜转移的肺癌患者综合应用WBRT与鞘内化疗，对有脊膜转移的肺癌患者可行全脑全脊髓放疗；
（5）广泛期SCLC伴有脑转移的患者，无论是否有症状，也无论转移病灶多少，均可行WBRT，SCLC患者发生脑转移时WBRT通常是首选治疗手段，主要原因是多发脑转移的发生概率高；

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