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肺癌脑转移的治疗策略( 二 )

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（6）SCLC患者既往接受过PCI治疗，之后出现多发脑转移时，可慎重再次选择WBRT 。
随着肺癌脑转移患者生存时间的逐渐延长，WBRT可能导致的神经认知功能损伤，主要表现为短期和长期记忆力下降，降低患者的生活质量，这可能与照射诱导海马结构损伤有关 。Ⅲ期临床研究NRGCC001结果显示，接受WBRT联合美金刚组对比接受海马区保护的WBRT联合美金刚组，颅内中位无进展生存时间和总生存时间差异无统计学意义，但保护海马区组的认知功能障发生率比未保护海马区组减少了26%，且差异有统计学意义 。
SRT：脑转移SRT包括SRS、分次立体定向放射治疗（FSRT）和大分割立体定向放射治疗（HSRT） 。SRS定义为单次剂量或者2～5分次的SRT，具有定位精确、剂量集中、损伤相对较小等优点 。
SRT和FSRT治疗的主要适应证：
（1）单发直径4～5cm以下的转移瘤（SCLC除外）的初程治疗；
（2）≤4个转移灶的初程治疗；
（3）WBRT失败后的挽救治疗；
（4）颅内转移灶切除术后的辅助治疗；
（5）既往接受SRS治疗的患者疗效持续时间超过6个月，且影像学认为肿瘤复发而不是坏死，可再次考虑SRS 。
（6）局限的脑膜转移灶WBRT基础上的局部加量治疗 。
对于1～4个病灶的脑转移瘤，单纯SRT比单纯WBRT具有生存优势，且能更好地保留认知功能 。对于多发转移，接受单纯SRT治疗的患者颅内远处失败率高于WBRT 。对于颅内转移的高危因素包括＞4个转移灶、颅外疾病未控、转移灶体积＞6cm3以及原发灶诊断和脑转移诊断时间＜60个月等，推荐对于高危患者行SRT联合WBRT，反之则行单纯SRT 。
对于大体积病灶（通常为＞3cm），单次SRS难以达到良好的局部控制效果，且治疗毒性明显提高，因此建议采用FSRT 。
由于颅内肿瘤具有难以完整切除的特性，单纯手术治疗后患者极易复发，故术后行术区局部调强适形放疗（对术区较大者）或FSRT治疗很有必要，尤其是对于一般状况良好和颅外疾病控制的预后较好的患者 。对于孤立脑转移患者，包括大体积病灶，术后SRS或FSRT可以达到WBRT联合手术的局部控制效果，同时使58.4%～81%的患者免于接受WBRT 。
3.同步加量放疗：对不适合SRS但预期生存时间仍较长的患者，可采用WBRT联合转移灶同步加量的调强放疗技术（IMRT） 。采用IMRT或螺旋断层放射治疗技术实现WBRT联合肿瘤病灶同步加量，其疗效优于单纯WBRT，和SRS的差异无统计学意义 。
（四）内科治疗
1、NSCLC脑转移患者的化疗：
培美曲塞联合铂类对NSCLC脑转移患者的颅内病灶也有控制作用，化疗组患者的总生存时间（OS）明显长于自然生存时间 。GFPC07-01研究纳入初治NSCLC脑转移患者，应用标准剂量的顺铂联合培美曲塞方案化疗6个周期，化疗结束或者脑转移进展时进行WBRT，脑转移病灶的有效率（ORR）为41.9%，颅外病灶的ORR为34.9%，中位OS为7.4个月 。
替莫唑胺是一种新型咪唑四嗪类烷化剂，可在人体内转化成有活性的烷化剂前体，能透过血脑屏障，对于控制NSCLC脑转移有较好的疗效 。对于既往接受过WBRT或全身化疗的NSCLC脑转移患者，可应用替莫唑胺以提高DCR、延长OS 。但目前相关报道多为Ⅱ期临床研究，尚需大规模的Ⅲ期临床研究进一步证实 。
2、SCLC脑转移患者的化疗：
含铂的依托泊苷或伊立替康两药方案是SCLC患者的标准一线全身化疗方案，对颅内转移病灶也有一定的疗效 。建议对于广泛期SCLC伴有无症状脑转移患者的一线治疗可优先采用全身化疗，在全身化疗结束后或脑转移进展时再考虑WBRT 。
3、分子靶向治疗：靶向治疗是NSCLC脑转移患者的重要治疗手段 。

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