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5、病例本怎么写?问题一：门诊病历怎么写门诊病历
【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成” 。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写 。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考 。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成 。
【格式】
1.初诊格式：
×科、×年×月×日
主诉:
现病史
既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）
体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）
实验室检查结果
特殊检查结果
初步诊断
处理与建议：（1）
（2）
医师签名：×××
2.复诊格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次诊治后的情况
（2）上次建议检查的结果
体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）
实验室检查及其他特殊检查结果
初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者 ， 应再写诊断 。）
处理与建议：（1）
（2）
医师签名：×××
3．门诊病历封面见附页 。
【示例】
初诊示例
内科：1994年3月20日
阵发性咳嗽半月 。
半月前受凉后开始咳嗽 ， 呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰 。曾服止咳糖浆等3天 ， 效果不好 。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟 。否认肺结核病史 。
体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难 ， 唇不发绀，双肺有散在干性音，未闻及湿性音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛 ， 肝脾未触及，双下肢无浮肿 。
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2 。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作 。
处理：(1)胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3
(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3
医师签名：×××
复诊示例
内科：1994年3月25日
经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰 。
体格检查：一般情况可 ， 双肺未闻及干性、湿音 。
胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变 ， 心影正常 。
处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d×3
（2）交沙霉素 0.2 t.i.d×3
医师签名：×××
问题二：胃炎病历本怎么写？主诉:反复腹胀，腹痛半年，加重1周
现病史：患者于半年前，无明显诱因腹胀 ， 腹痛，多于饭后半小时发作，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物 ， 无发热 ， 腹泻，胸闷 ， 胸痛，呼吸困难等，一周来上症逐渐加重，在家自服消炎药（具体不详），症状未减轻，逐来我院门诊求治 。门诊以慢性胃炎收住院治疗 。
自起病以来，患者精神佳 ， 大小便正常，食欲欠佳 ， 体重无明显变化 。
既往史：无外伤手术，输血，药物及食物过敏史
基本按这样就差不多 ， 要是门诊的基本这样就差不多，后面只需要补上一点体格检查，和用药情况就可以 。要是住院的话需要补充的就非常多
问题三：病例怎么写 200分 第一节 病案书写的一般要求及注意点
1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写 。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历 。入院病历不可代替入院记录 。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行 。
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