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病历摘要主要写什么,门诊病历诊断书怎么写？( 二 )

生活百科小知识


（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出 ， 层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补 。
（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字 。
（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD――9）》书写 。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名 。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式 。
（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27） 。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午 ， Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN 。
（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章 ， 并做到清楚易认 。
（7）度量单位必须用法定计量单位 。
（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名 。修改和签名一律用红墨水笔 。修改过多（每页5处以上）应及时重抄 。
（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历 ， 高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成 。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录 。
（10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录 。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改 。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成

病历摘要主要写什么,门诊病历诊断书怎么写？

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4、病史记录需要填写哪些内容?一、病历书写一般要求：\r\n1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁 。如有药物过敏，须用红笔标明 。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名 。2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语 。3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者 ， 可写外文原名 。药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写 。4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写 。5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号 。6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm 。7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码 。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期 。8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料 。\r\n二、门诊病历书写要求：\r\n1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名 。2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录 。3、重要检查化验结果应记入病历 。4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前” 。两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考 。5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写 。年龄要写实足年龄，不准写“成”字 。6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名 ， 未经诊治患者 ， 医师不得开诊断书 。7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽 。8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要 。\r\n三、急诊病历书写要求：\r\n原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分 。2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征 。3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录专业医师的会诊等内容 。4、对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录 ， 以不延误抢救为前提 。\r\n四、住院病历书写要求：\r\n1、住院病历由住院医师或试用期医师书写，在主治医师指导下进行 。2、对新入院患者必须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名 。3、住院病历应尽可能于次晨查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成 。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历 。4、住院病历必须由主治医师及时审阅，做必要的修改和补充 。修改住院病历应用红墨水 。修改后 ， 修改者用红墨水签名 。被修改六处以上者应重新抄写 。\r\n五、入院记录书写要求：\r\n1、入院记录是住院病历的缩影 。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要 。2、入院记录由住院医师书写 ， 应在患者入院后24小时内完成 。3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族吏及体格检查中与本病无关的资料可适当简化 ， 但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备 。\r\n六、再次入院病历记录的书写要求：\r\n1、因旧病复发而再次住院的患者，书写再次入院病历和记录 。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院己录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中 。2、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过 ， 详细记录于病历中 。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充 。3、患者再次入院后，医师应将上次入院记录调出 ， 并置于再次入院记录之后 。4、再次入院病历和记录的书写内容及格式同住院病历和记录 。\r\n七、病历中其他记录的书写要求：\r\n1、病程记录：首次病程记录应包括症状、体征，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项 。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师对病情的分析及诊疗意见、医技科室检查结果、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由、会诊意见及对原诊断的修改和新诊断确立的依据 。病程记录由经治医师记录，一般病人每1-2天记录一次 ， 慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录 。2、交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录 。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内 。3、决定转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转院记录 ， 由组长审查签字 。4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗经过、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医生书写 ， 并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考 。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间及原因 ， 经治医师书写，组长审查签字 。\r\n八、患者整理病历，在病房存档 。\r\n住院期间病案排列：出院后病案排列：体温记录单(逆序)住院病案首页(封面)医嘱单(逆序)出院记录单(顺序)住院病历(顺序)入院记录(顺序)入院记录(顺序)住院病历(顺序)病程记录(顺序)病程记录(顺序)会诊记录(逆序)会诊记录(顺序)特殊治疗单(逆序)特殊治疗单化验粘贴单化验粘贴单(逆序)X线检查记录护理病历(顺序)特殊检查单X线检查记录出院记录单特殊检查单(顺序)住院病案首页(封面)医嘱单(顺序)门诊病历体温单(顺序)护理病历(顺序)门诊病历

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