病历摘要主要写什么,门诊病历诊断书怎么写？ _生活百科

1、门诊病历诊断书怎么写?（2）初诊病人病历中应含“五有一签名
”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等
。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。
（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

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2、病例现病史怎么写问题一：现病史主要书写什么？住院病历：
一、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，出生地，民族，职业，地址等。
二、主诉
三、现病史：
1起病情况
2主要的症状和特点
3病情的发展与演变
4伴随症状
5记载与鉴别诊断有关的阴性资料
6诊疗经过
7一般情况
四、既往史
五、系统回顾
六、系统回顾
七、个人史：出生地及居留地，生活习惯及嗜好，职业和工作条件，冶游史
八、婚姻史
九、月经生育史
十、家族史
体格检查
实验室及器械检查
病历摘要
诊断：初步诊断（门诊）、入院诊断（第一次查房）、修正诊断
这是诊断书上最全面的。呵呵不知你是只要现病史还是住院病历。暂且写个规范的住院病历了。希望能帮到你。
问题二：住院病历的现病史书写主要有哪些方面要写现在疾病的发生发展和演化过程，以及入院前治疗的经过和对治疗的反应。
问题三：既往病史若与现在疾病相关应如何书写病历先书写接诊是病人的症状体征和目前诊断的结果然后再加上以往病人的病史和这次接诊的症状预估和病史病变连接一下

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3、病历书写规范的内容提要病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。
《病历书写规范》中要求病历书写应遵循以下基本要求：
（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。