何药师健康科普|心血管病合并糖尿病，血糖和糖化血红蛋白要求因人而异，一文读懂
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合并2型糖尿病使心血管病患者的致残、致死风险增加了2倍 ， 因此对于合并糖尿病的心血管病患者 ， 血糖控制达标以降低心血管风险尤为重要 。 在敦促其坚持生活方式干预的基础上 ， 需根据病史及心血管风险的防控重点有针对性地选用降糖药 。
UKPDS研究和VADT研究均提示对于糖尿病病程较短 、基线糖化血红蛋白（HbA1c）较低的患者 ， 强化血糖控制（如HbA1c< 6.5%）有利于减少心血管事件发生 ， 但对于老年、糖尿病病程较长（8~11年）、合并严重心血管病的患者 ， 强化降糖并无心血管获益 。 而且在降糖治疗过程中 ， 应警惕低血糖 ， 因为低血糖与更高的心血管事件和死亡风险相关 。
【何药师健康科普|心血管病合并糖尿病，血糖和糖化血红蛋白要求因人而异，一文读懂】因此， 对于糖尿病合并心血管病的患者 ， 应根据患者情况制定不同的降糖目标 ， 目标主要用反映平均血糖的HbA1c界定。 HbA1c每下降1%可使冠心病事件风险降低15%；当HbA1c水平较高时（>8%~10%） ， HbA1c水平下降与因心力衰竭住院风险降低相关 。
但HbA1c监测具有一定局限性 ， 其不能很好地预测低血糖风险和血糖变异程度 ， 葡萄糖目标 范围内时间（TIR）则能反映相同HbA1c时低血糖的发生风险和血糖变异程度 。 TIR是指血糖水平在目标范围（通常为3.9~10.0 mmol/ L）的时间或次数占总监测时间或次数的百分比 。 研究显示， TIR与糖尿病微血管、大血管并发症均密切相关， 但TIR控制目标必须个体化 。
心血管病合并糖尿病患者HbA1c控制目标推荐：
（1）对于大多数合并心血管病的成人（非孕妇 ） ， 宜按HbA1c< 7%的标准严格控制血糖 ， 建议TIR控制目标>70 % 。
（2）对于老年人 ， 特别是合并冠心病、心力衰竭的患者 ， 或具有预期寿命有限（3~5年）、糖尿病病程较长、合并症较多、易发生低血糖的特征者 ， 可以HbA1c< 8%为目标控制血糖 ， 推荐TIR控制目标为>50 % ， 强调减少低血糖而不是维持目标血糖水平 。
（3）对于纽约心脏协会（NYHA）心功能IV级或有其他终末期疾病、预期寿命短的患者 ， 控制血糖的主要目的为减少低血糖和症状性高血糖的发生 ， 降糖目标可设定为HbA1c<8.5%（HbA1c≥8.5%有可能出现症状性高血糖） ， 推荐TIR控制目标为>50% ， 强调减少低血糖而不是维持目标血糖水平 。
单次血糖控制应注意：
（1）空腹血糖（FPG）：FPG< 4.5 mmol/L会增加心血管风险 ， 故FPG控制不应过低 ， 而应尽量维持稳定、减少变异性 ， 以降低心血管死亡风险 。
（2）餐后血糖：对于餐前血糖达标而HbA1c不达标的患者 ， 控制餐后2h血糖<10.0 mmol/L有助于降低HbA1c水平 。
（3）随机血糖（RPG）：对于心血管病重症患者， NICE‐SUGAR试验发现RPG控制在4.5~6.0 mmol/L者临床结局与控制在8.0~10 .0 mmol/L者比较并无改善 。
研究发现， 对于重症患者 ， 相较于血糖控制在6.0~10.0 mmol/L ， 将其控制在10.0~14.0 mmol/L可减少HbA1c升高患者低血糖事件的发生风险 ， 故重症患者住院期间RPG控制在8.0~10.0 mmol/L即可。
若患者容易发生低血糖或病情较重 ， 血糖可控制在10.0~14.0 mmol/L ， 同时要避免低血糖和血糖剧烈波动 。 无论是中度（2.3~3.9 mmol/L）还是重度 （≤2.2 mmol/L）低血糖， 均会增加死亡风险 。
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