黄医谈健康|治疗乙肝，实现表面抗原转阴后复发，再次联合治疗竟无法转阴了？
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最近不少战友要求能否继续分享治疗乙肝 ， 表面抗原转阴后复阳的病例 ， 今日分享一例2年前的表面抗原转阴后复阳的临床病例 。 这位患者前期在外院治疗乙肝 ， 因停用干扰素出现病情变化来到笔者处就诊 。
患者男性 ， 30 岁 。 口服阿德福韦酯治疗2年 ， HBV DNA虽为阳性 ， 但仅为1.38×102IU/ml ，HBsAg 水平仅为47.87IU/ml ， HBeAg 18.58 S/CO 。 因患者 HBV DNA、HBsAg 和HBeAg水平均极低 ， 根据以往的研究结果 ， 可能为NA 治疗转换或加用干扰素治疗的优势患者 ， 故在加用IFN 治疗后13 周 ， HBV DNA转阴 ， HBsAg达到临界消失水平 ， HBeAg 下降 50% ， 表明从加用干扰素开始 ， 获得了非常好的应答 。
治疗至第 52周抗-HBs >1000 mIU/ml ， 但 HBeAg 下降轻微 。 因抗 -HBs >1000 mIU/ml ， 且 HBV DNA一直为阴性而停用NA ， 采用IFNα单药治疗 。 但在停用NA 之后 ， 虽然 HBV DNA 一直为国产试剂检测阴性 ， 但 HBsAg 有下降 ， HBeAg 含量仍持续轻微下降 。 在治疗第 129 周因 HBeAg处于极低水平 ，HBsAg消失后维持治疗已有77周 ， 且抗-HBs达到高水平 ， 而停用IFN 。 但在停药后抗-HBs水平急速下降 ， 且 HBeAg 含量上升 ， 再次加用 IFN 联合 NA 治疗 ， 但治疗至第 197 周 ， 虽然 HBV DNA达到TND（无法检测到病毒信号） ， 但抗 -HBs一直在下降 ， 且HBsAg 复阳（虽然为极低水平） ，HBeAg未下降 。
因患者治疗时间太长 ， 且HBsAg 和HBeAg为极低水平 ， 患者放弃继续治疗 。 患者在停药后24周 HBV DNA复阳 ， 第272 周肝炎复发 。
患者虽然经过阿德福韦酯治疗2年 ， HBsAg 和 HBeAg 处于极低水平 ， 但 HBV DNA 未转阴 ， 说明患者没有较好的免疫功能 ， 对免疫功能强的患者应在 HBV DNA 转阴的基础上出现低水平 HBeAg 和 HBsAg 。
虽然加上 Peg-IFNa 后 HBsAg急速下降 ， 但 HBeAg 下降不同步 ， 且 ALT 未升高 ， 说明 HBsAg 的快速下降可能为干扰素诱导的抗病毒蛋白抑制HBsAg 蛋白合成和降解 HBsAg mRNA 所致 ， 而非清除病毒感染肝细胞所致 。 虽然患者HBsAg 消失 ， 且抗 -HBs >1000 mIU/ml ， 但在停用 NA 后 ， 单用 IFN 时抗 -HBs下降 ， 再次加用更强的 NA联合抗病毒治疗 ， HBV DNA 达到 TND ， 但 HBsAg 转阳 ， 抗 -HBs 消失 ， 最终导致停药后肝炎复发 。
要理解和分析 HBsAg 消失后复发的可能因素需要从HBV DNA、HBeAg 和HBsAg三者间的相关性和干扰素抗病毒机制进行理解 。 cccDNA 的存在是病毒复制及HBeAg 和 HBsAg 产生的根源 ， HBV DNA、HBeAg 和HBsAg 的存在与含量反映的是具有转录活性的 cDNA 数量 。
【黄医谈健康|治疗乙肝，实现表面抗原转阴后复发，再次联合治疗竟无法转阴了？】HBV在复制 ， 表现为外周血中HBV DNA 含量升高 ， 这是对ccDNA补充的重要来源 。 HBeAg和HBsAg的含量受病毒变异的影响 ， 因此在HBVDNA阳性的患者 ， 既可以表现为 HBeAg 阴性 ， 也可以有不同的HBeAg 含量 。 因此 ， 良好疗效的取得 ， 必须建立在这些指标均有良好应答的基础上 。 HBsAg 消失且在停药后不复发 ， 则需达到三者同时阴性 ， 在追求 HBsAg消失目标时 ， 不能以一个指标的应答来预测疗效 。
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