黄医谈健康 恩替卡韦联合二代替诺福韦抗乙肝病毒1年，但是病毒无法转阴，应该怎么办？
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【黄医谈健康 恩替卡韦联合二代替诺福韦抗乙肝病毒1年，但是病毒无法转阴，应该怎么办？】
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近日有网友咨询：我发现乙肝三十多年 。 1982年大学读书体检查出乙肝 ， 一直用药 。 2006年发现糖尿病 。 2018年发现早期肝硬化 ， 现在注射胰岛素 ， 早晨吃替诺福韦二代 ， 晚上九点服恩替卡韦 ， 每天三次服鳖甲软肝片 。 病毒载量已下降到1400左右 ， 但是从四月份到现在检查结果 ， 病毒不再下降 ， 应该怎么用药 。 谢谢！
回复：这位网友提供病史不够详细 ， 在恩替卡韦联合二代替诺福韦抗病毒治疗前 ， 已经治疗较长的时间 ， 但是之前的具体治疗不详 。 之前的乙肝病毒量是多少 ， 之前肝功能情况如何 ， 乙肝病毒量下降了没有 ， 之前选择什么抗病毒药物 ， 有无出现应答不佳、甚至耐药的情况 。
但是不管之前治疗如何 ， 目前选择恩替卡韦联合二代替诺福韦抗病毒治疗 ， 理论上是目前最强的口服抗病毒方案 ， 对于之前部分恩替卡韦耐药 ， 替诺福韦应答不佳 ， 都是较好的优化方案 。
如果选择联合治疗 ， 最近随访半年发现乙肝病毒量一直维持在3次方 ， 要考虑存在持续性低病毒血症的可能 ， 但是要先排除是否存在不规范服药的情况 。 临床上持续性低病毒血症是指用高敏试剂检测至少2次 ， 每次间隔3~6个月 ， 血清HBV DNA均为阳性 ， 但均＜2000 IU/ml 。 如果是乙肝后肝硬化 ， 抗病毒治疗半年内没有转阴 ， 都需要积极调整药物治疗 。
临床上很少出现恩替卡韦联合替诺福韦后病毒很难转阴的情况 ， 结合现在的检查单和相关病史 ， 可以先做好以下几点：
1. 持续规范使用抗病毒药物 。
不管是使用恩替卡韦还是替诺福韦 ， 都需要相对固定的服药时间 ， 不能随意调整服药时间 ， 不能随意停药或漏药 ， 目的就是为了维持稳定的血药浓度 。 其中服药恩替卡韦需要空腹 ， 服药前后2小时不能进食 。 替诺福韦可以随餐时服用 ， 尤其是进食油脂类食物时 ， 可以提高替诺福韦的血药浓度 。
2. 规范使用抗病毒药物后 ， 继续监测病毒量的变化 。 如果能排除检测试剂造成的误差 ， 考虑低病毒血症可能性大 。 在临床中 ， 乙肝后肝硬化出现低病毒血症 ， 是肝硬化出现进展 ， 导致肝脏基础变差的常见原因之一 ， 甚至能增加肝癌的风险 。 如果身体条件允许 ， 本可以调整部分药物 ， 改为联合长效干扰素抗病毒治疗 ， 或许能提高病毒学的应答率 。 但是考虑是老年糖尿病患者 ， 已不适宜选择干扰素 ， 但是其他免疫调节药物 ， 如胸腺肽类药物 ， 也是可以考虑的 。
3. 由于不建议使用干扰素 ， 可以尝试每天2片恩替卡韦联合1片替诺福韦 ， 然后随访病毒量的变化 。
4. 由于病史和检查单不详细 ， 且无法面诊 ， 以上建议仅供交流参考 ， 建议在当地医生的指导下优化调整治疗 。
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