黄医谈健康|乙肝携带者在肝功能正常时，选择抗病毒治疗，到底值不值得？
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乙肝携带者如果在转氨酶没有升高的情况下 ， 就开始抗病毒治疗 ， 有没有不好的结果？
这是一位患者最近向我提的问题 。 这句话的意思可以看做 ， 乙肝携带者如果没有出现转氨酶升高 ， 选择抗病毒治疗 ， 到底有没有效果 ， 会不会治疗欠佳 ， 甚至导致病情加重呢？
根据最新的慢性乙肝防治指南 ， 只要肝功能异常 ， 乙肝病毒阳性 ， 就可以抗病毒治疗 。 但是还存在以下情况 ， 转氨酶没有升高 ， 也可以抗病毒治疗：
1.有肝硬化、肝癌家族史 ， 年龄超过30岁 ， 也建议抗病毒治疗 。
2.已经到了肝硬化阶段 ， 或者存在明显纤维化、纤维化进展 ， 就算肝功能正常 ， 也建议抗病毒治疗 ， 发现肝硬化或纤维化进展的证据 ， 可以通过肝脏B超 ， 肝脏瞬时弹性成像技术以及其他生化指标综合判断 。
3.肝穿刺提示有明显炎症或纤维化 ， 达到G2/S2及其以上的病理结果 ， 也可以抗病毒治疗 。
【黄医谈健康|乙肝携带者在肝功能正常时，选择抗病毒治疗，到底值不值得？】4.存在肝外的乙肝病毒损害表现 ， 如乙肝病毒相关性肾炎等 。
如果肝功能正常 ， 但是存在以上四种情况的任意一种或以上 ， 可以抗病毒治疗 ， 这个时候 ， 转氨酶没有升高 ， 但是没有积极抗病毒治疗 ， 病情出现进展 ， 甚至进展的风险会很大 。
在临床中 ， 还有一种e抗原阴性的乙肝携带者 ， 肝功能正常 ， 没有做肝穿刺或肝弹 ， 年龄超过40岁 ， 病毒水平波动较大 ， 存在较大的肝病进展的风险 ， 目前也可以考虑抗病毒治疗 。 最近几年的研究报道 ， 这一人群没有抗病毒治疗 ， 形成肝纤维化或纤维化进展的比例接近50% 。 越来越多的有质量的证据提示 ， 年龄超过40岁 ， 病毒水平在10的3次方以上都是肝病进展的危险因素 。
实际的临床经验中 ， 只有处于绝对免疫耐受期的那一类人群 ， 由于乙肝病毒通过乙肝病毒DNA、e抗原、表面抗原三个途径抑制了肝脏的免疫 ， 导致这个特殊的时期 ， 没有发生免疫清除乙肝病毒的现象 ， 这个时候选择抗病毒治疗 ， 大部分患者的治疗应答效果都不是很理想 ， 临床中出现病毒学应答不佳 ， 表面抗原和e抗原没有明显变化的也很常见 。
但是少数人出现较好的治疗应答 ， 是因为本身并不是真正处于免疫耐受期 ， 或者在抗病毒期间 ， 发生了自身特异性免疫的恢复和增强 ， 从而导致免疫激活 ， 出现了肝炎活动 ， 这个时候 ， 抗病毒治疗还是可以取得很好的效果 。
对于治疗欠佳的乙肝患者 ， 尤其是免疫耐受期开始抗病毒治疗 ， 经过几次复查发现病毒水平下降不明显 ， e抗原没有出现转换 ， 是否需要停药呢？
笔者的观点是不建议随意停药 ， 如果有强烈要求 ， 需要告知停药风险 ， 谨慎停药 。 对于这类患者 ， 需要完善足够的检查 ， 仔细评估肝脏基础 ， 必要时可以肝穿刺排除肝内炎症和纤维化的程度 ， 如果病毒水平没有下降 ， 肝功能一直正常 ， 肝内没有炎症或纤维化 ， 没有肝脏损伤的表现 ， 同时没有乙肝病毒损害的肝外表现 ， 可以谨慎停药 ， 同时密切随访病毒学、生化学指标 ， 看有无停药后引起免疫激活的表现 ， 再行进一步的处理 。
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