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华医世界新媒体|收藏级好文！何庆勇教授: 枳实薤白桂枝汤的不传之秘!( 二 )


据学者考证 ， 东汉一两为13．8g ， 薤白用量半斤 ， 约合110g;唐代一两为14．266g ， 薤白用量一斤 ， 约合228g;即使一两取3g ， 用量也应为24g或48g 。
故而在临床使用枳实薤白桂枝汤的过程中 ， 笔者常用薤白的剂量为24～110g 。 薤白是国家卫健委公布的药食同源的药品 ， 大量使用亦无风险 。
此外 ， 当遵循原方药物的相对剂量 ， 薤白与桂枝的比例最好是8∶1 。 若薤白量小或比例改变则与仲景原意相悖 ， 临床无效或疗效锐减 。
枳实实为当今的枳壳
从枳实的名字来看 ， 枳实在《伤寒杂病论》成书的年代 ， 未区分枳实与枳壳 。
【华医世界新媒体|收藏级好文！何庆勇教授: 枳实薤白桂枝汤的不传之秘!】从采药的时节来看 ， 《名医别录》《千金翼方》中记载与当今枳壳的采药时间相同 ， 而今的枳实却在5～6月采摘、晾晒 ， 从取药季节来说不相符合 。
从炮制的方法来看 ， 《本草经集注》说明枳实当时的炮制方法需要去其瓤核 ， 且年限久者佳 ， 虽然陶弘景并未区分枳实与枳壳 ， 但其炮制方法已合枳壳的炮制方法;《雷公炮制论》中首次出现“枳壳”的药名 ， 提出了炮制枳壳的具体方法 ， 并据其性味认为当用枳壳而非枳实 。
再者枳实平均重量为1.88g ， 枳壳为1447g ， 若以枳实入药 ， 四枚枳实仅为7.5g ， 与枳实薤白桂枝汤中其他药物剂量相差悬殊 ， 实不可取 。 综上 ， 医圣仲景所用“枳实”实为当今枳壳 。
枳实薤白桂枝汤与人参汤方证鉴别
枳实薤白桂枝汤当与人参汤相鉴别 。 枳实薤白桂枝汤与人参汤出于同一条文 ， 为同病异治之方 。 清·尤在泾认为出现心中痞气 ， 胸满 ， 胁下逆抢心等方证时 ， 若起病时间短 ， 以实证为主 ， 需散结降逆 ， 用枳实薤白桂枝汤 。 起病时间长 ， 则以虚症为主 ， 需养阳之虚 ， 以消阴翳 ， 用人参汤 。
临床加减
若出现倦怠乏力、四肢不温、大便溏薄、舌淡脉弱等症状 ， 尤以胸中痞气 ， 满闷不通为主证者 ， 多属虚证 ， 用人参汤 ， 概如尤在泾所言之“养阳之虚 ， 即以逐阴”;
若出现腹胀、大便不通、苔厚腻、脉弦滑等症状 ， 尤以胸部胀痛 ， 胁下满痛 ， 有气上冲感为主证者 ， 多属实证 ， 用枳实薤白桂枝汤 ， 概如尤在泾所言之“去邪之实 ， 即以安正” 。
临证之时 ， 当四诊合参 ， 明辨阴阳虚实 ， 选择正确的方剂 。
验案举隅
医案一
患者：某 ， 女 ， 68岁 ，
初诊：2018年9月17日
主诉：胸口发闷、心前区胀反复发作3个月 。
现病史:3个月前患者无明显诱因出现胸口发闷、心前区胀反复发作 ， 气短 ， 喜长出气 ， 每天均发作 ， 遂来中国中医科学院广安门医院心内科就诊 。
刻下:胸口发闷、心前区胀 ， 气短、喜长出气 ， 无乏力 ， 偏怕热 ， 纳差 ， 眠差 ， 大便日1行 ， 成形 ， 夜尿1次 。 查体:舌红苔薄黄 ， 脉沉弦 。
中医诊断:胸痹 ， 气滞心胸、痰饮内停证 。
治则:通阳行气 ， 涤痰逐饮 。
处方:枳实薤白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤
枳壳12g、薤白40g、厚朴15g、桂枝5g、瓜蒌15g、茯苓42g、杏仁16g、生甘草14g 。
21剂 ， 水煎服 ， 日1剂 ， 分早、中、晚饭后半小时温服 。
二诊：2018年10月19日
患者自诉14剂药后 ， 症状明显缓解 ， 再服7剂后 ， 胸口发闷、心前区胀痊愈;气短、喜长出气好转60%;饮食、睡眠均得到显著改善 。
医案二
患者：某 ， 女 ， 63岁
初诊：2018年11月2日
主诉：心前区胀满反复发作1个月 。
现病史:患者1月前因工作原因与同事争吵后出现胸前区不适 ， 经一月针灸推拿(具体不详)等治疗后症状无明显改善 ， 胸口出现胀痛 ， 每天均有 ， 约20分钟出现1次 ， 数秒后可自行缓解 ， 患者甚苦于此 ， 遂前来中国中医科学院广安门医院心内科就诊 。

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