华医世界新媒体|收藏级好文！何庆勇教授: 枳实薤白桂枝汤的不传之秘!( 三 )
刻下:心前区发胀 ， 脾气急 ， 气短 ， 喜长出气 ， 晨起口干 ， 无口苦 ， 偏怕冷 ， 大便1日1次 ， 不成形 ， 夜尿2次 。
查体:舌淡红 ， 苔薄黄 ， 脉沉弦 。
中医诊断:胸痹 ， 气滞饮停证 。
治则:通阳行气 ， 涤痰逐饮 。
处方:枳实薤白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤
枳壳15g、薤白40g、桂枝5g、姜厚朴15g、瓜蒌15g、茯苓42g、炒杏仁14g、生甘草14g 。
7剂 ， 水煎服 ， 日1剂 ， 分早、中、晚饭后半小时温服 。
二诊：2018年11月9日
刻下：心前区发胀好转60% ， 偏怕冷 ， 气短 ， 喜长出气基本痊愈 ， 大便1日2～3次 ， 不成形 ， 舌淡红 ， 苔薄黄 ， 脉弦细 。
治疗:效不更方 ， 继用枳实薤白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤
改瓜蒌为12g、枳壳15g、薤白40g、桂枝5g、姜厚朴15g、瓜蒌12g、茯苓42g、炒杏仁14g、生甘草14g 。
14剂 ， 水煎服 ， 日1剂 ， 分早、中、晚饭后半小时温服 。
随诊:近两周胸前区无发胀感 ， 气短 ， 喜长出气痊愈 。
按语
医案一
患者为老年女性 ， 症见胸口发闷、心前区胀 ， 气短、喜长出气 ， 脉沉弦 。 “胸口发闷、心前区胀”是患者最感痛苦的症状 ， 即为枳实薤白桂枝汤的主证 ， 患者“胸口胀痛 ， 胸中气塞痞满 ， 舌红苔腻 ， 脉沉弦”符合枳实薤白桂枝汤的方证 。 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》:“胸痹 ， 胸中气塞 ， 短气 ， 茯苓杏仁甘草汤主之” ， 笔者认为茯苓杏仁甘草汤的方证为“气短 ， 喜长出气” 。 此患者胸部的症状兼有“气短、喜长出气” ， 符合茯苓杏仁甘草汤的方证 ， 两方相合 ， 诸症向愈 。
医案二
患者症见心前区发胀 ， 脾气急 ， 气短 ， 喜长出气 ， 晨起口干 ， “心前区胀满”是枳实薤白桂枝汤的主证 ， “心前区发胀 ， 脾气急 ， 舌淡红苔薄黄 ， 脉沉弦”符合枳实薤白桂枝汤的方证 ， “气短 ， 喜长出气”符合茯苓杏仁甘草汤的方证 ， 两方合用 ， 收效甚佳 。
两则医案对比
医案一患者发病并无明显诱因 ， 医案二患者发病与情志不畅有关 ， 从这两个医案可见 ， 许多疾病难以明确其病因和疾病的机理 ， 但这并不影响中医的治疗 ， 只要患者的表现符合一方方证 ， 便具备了使用该方的指征和证据 ， 即可用之 。
临证时 ， 越过病因病机和药性 ， 直接抓住“心前区胀满”这一主证 ， 并判断其符合枳实薤白桂枝汤的方证 ， 而选用枳实薤白桂枝汤;并在处方过程中注意薤白的用量及使用枳壳 ， 取得了满意疗效 。
由这两个医案亦可看出 ， 在方证和主证中 ， 主证往往占据主导地位 ， 故临床采用方证辨证与抓主证相结合的方法 ， 多有良效 。
总 结
历代医家对枳实薤白桂枝汤都有不同见解 ， 何庆勇教授临床善抓主证辨证治疗 ， 明辨虚实 。
与有类似方证的人参汤相鉴别 ， 薤白须用重剂 ， 仲景所用“枳实”当为今天的枳壳等等 。
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