黄医谈健康|使用恩替卡韦抗乙肝病毒，如何降低进展到肝纤维化、肝硬化的风险？( 二 )
临床上发现抗病情早期出现肝功能异常 ， 尤其是谷丙转氨酶升高 ， 一般提示存在肝炎活动 ， 说明有好的免疫激活表现 ， 这个时候免疫清除病毒的能力更强 ， 但是肝脏特异性免疫恢复 ， 甚至增强后 ， 免疫损伤肝细胞也更明显 。 对于持续的肝功能异常 ， 还是要考虑积极抗炎保肝治疗 ， 可以部分减轻肝脏炎症的持续时间和强度 ， 加快炎症的吸收和消退 ， 可以进一步降低纤维化形成或进展的风险 。
甚至有少数患者 ， 在抗病毒和保肝治疗后 ， 尽管肝功能正常了 ， 但是短期内肝脏炎症仍没有完全消退和吸收完全 ， 在临床中就能发现 ， 肝功能正常后 ， 但是随访肝弹提示的肝硬度值还没有立即下降 ， 在肝功能稳定后一段时间 ， 肝硬度值才会下降 。 所以 ， 我们都建议使用肝弹评估肝纤维化的程度 ， 都需要转氨酶复常后3个月再去做肝弹 ， 就是考虑到了肝内炎症不会因为转氨酶正常后马上吸收、消退完全 。
第四 ， 重视恩替卡韦抗病毒期间的优化治疗
重视恩替卡韦抗病毒期间的优化治疗 ， 主要是因为很多乙肝患者在使用恩替卡韦后 ， 通过积极规范的自身管理 ， 比较容易地实现了乙肝病毒转阴 ， 但是有不少大三阳肝炎患者尽管实现了病毒转阴 ， 但是没有出现e抗原的血清学转换 ， 或者出现过e抗原的血清转换 ， 但是不够稳定和持久 ， 容易出现e抗原的复阳 ， 即大三阳转为小三阳后 ， 很快又转回大三阳 。 同样 ， 有很多小三阳患者使用恩替卡韦 ， 实现了病毒转阴 ， 但是表面抗原很难实现转阴 。
以上所说的现象 ， 主要原因还是乙肝患者尽管有一定的免疫控制能力 ， 能实现病毒转阴 ， 但是免疫应答还是不够理想 ， 没有更强的免疫应答和持续控制能力 ， 是很难实现病毒标志物的理想应答 。
在临床上 ， 为了进一步提高治疗乙肝的效果 ， 除了要求病毒转阴 ， 需要大三阳患者早日实现e抗原转换 ， 小三阳患者早日实现表面抗原消失 ， 同时整个后续治疗期间要维持病毒的长期阴性 。 换句话说 ， 治疗乙肝 ， 为了最大程度地降低乙肝进展到肝纤维化、肝硬化 ， 甚至肝癌的风险 ， 还是要实现病毒转阴 ， e抗原转换 ， 甚至表面抗原的转换 。 目前要实现这种更高的治疗目标 ， 恩替卡韦联合其他抗病毒药物 ， 是一种可以考虑的选择 。
从当前的治疗体系 ， 恩替卡韦联合或者序贯干扰素 ， 甚至间歇性加用干扰素等优化治疗方案 ， 都是个体化管理的体现 。 当我们发现恩替卡韦抗病毒实现了初级目标（病毒转阴） ， 需要将目光放在更高目标时 ， 很多时候核苷类似物并不能独立完成 ， 需要联合干扰素才能胜任这一要求 。
这就要求部分乙肝患者 ， 尤其是使用恩替卡韦抗病毒期间 ， 做好定期复查和随访 ， 单靠恩替卡韦很难实现e抗原转换或者表面抗原转阴时 ， 如果发现优化治疗的时机后（较低的乙肝病毒DNA水平、较低的e抗原水平或者较低的表面抗原水平） ， 选择适合自己的方案 ， 努力达到更好地治疗目标 。 只有这样 ， 乙肝进展到肝硬化的风险才会更低 ， 肝癌的风险也更小 。
【黄医谈健康|使用恩替卡韦抗乙肝病毒，如何降低进展到肝纤维化、肝硬化的风险？】总之 ， 慢性乙型肝炎患者需要在规范治疗的基础上 ， 选择个体化的抗病毒策略 ， 才能达到治疗效果最大化 ， 最大程度地避免进展到肝硬化、肝癌 。
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