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罗医生说健康 不少肾病都需要长期服用激素，它究竟是怎么治疗肾病？( 二 )


原发性肾病使用激素的个人经验●对于肾病患者需要使用到激素 ， 这个用药原则必须遵从 ， 其一 ， 起始要足量 ， 我以甲泼尼龙为例 ， 一般治疗剂量为0.8-1.0mg.kg.d ， 大致在40-60mg/天 ， 口服为主有些反应慢点的如FSGS可达16-24周（有些人害怕激素副作用大 ， 自行减少剂量 ， 往往费力不讨好 ， 病没好副作用还大）
●其二 ， 要缓慢减药 ， 也就是说在按足量使用达到时间后开始每2周左右减少10% ， 当减至20mg/d时间隔时间需延长 ， 因为有些人在这里容易反弹 。 一般如果是急性肾损伤为1月左右可完全撤药 ， 减药周期3天/次 。 其三 ， 要长期维持 ， 即以最小有效量（5-10mg/d）维持半年左右 ， 综合所有时间大概推算 ， 需1年半左右可完全撤药 。
●对于一些特殊类型像膜性肾病（该病中老年多见） ， 基本需肾脏穿刺 ， 然后再来制定治疗方案 ， 根据相关文献以及个人经验来看 ， 该病单用激素效果不理想 ， 现在主流的治疗方案为激素+细胞毒性药物（必须合用） ， 而对于像局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）这种类型的治疗 ， 则是以RASS抑制剂（如某某沙坦、某某普利类的药）降压、降脂（他汀类）为基础 ， 再使用（甲泼尼松龙0.8-1.0mg.kg.d）+（环孢素A 2-5mg.kg.d、分2次服用）半年以上才是核心 。
继发性肾脏病使用激素的个人经验●针对于继发性肾脏病 ， 其实也有激素的使用指征 。 在以前继发性肾病的类型中主要是以系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎等比较多见 ， 但是现在ANCA相关性血管炎也开始慢慢的变多起来 ， 因为继发的原因不一样 ， 所以在治疗上也不一样 。 对于狼疮性肾炎（SLE）、ANCA性血管炎 ， 如果在穿刺提示是一个急性活动期 ， 病理上有新月体、血管炎等情况 ， 则需考虑激素冲击治疗 。
●冲击治疗方案为7-15mg.kg.d（0.5-1.0g）加入盐水中缓解静滴 ， （每日1次 ， 连用3天）此为1个疗程 ， 然后停4天（这四天仍需使用激素 ， 剂量则按常规口服剂量使用） ， 再进入下一个疗程 ， 一般1-3个疗程即可缓解 ， 注意大剂量的冲击治疗会有猝死的风险 ， 严重的水钠潴留 ， 感染 ， 这时候需要心电监护等措施做好 ， 密切注意生命体征的变化 。
●如果不使用冲击治疗 ， 常规上一般系统性红斑狼疮 ， 我们的方案就是1mg.kg.d用4-6周；如果是ANCA相关性血管炎 ， 我们的方案是0.8mg.kg.d用4-6周 ， 按这样治疗后基本能稳定下来后就以5-10mg.d长期维持随访 ， 如果是狼疮根据疾病情况那在早期可能同时还需配合抗疟药、免疫抑制剂等 。
●如肾脏穿刺提示一个“急进性肾炎” ， 则有以下治疗方案 ， 假如是“I型” ， 即抗GBM型（肾小球基底膜） ， 临床主推血浆置换最佳；假如是“II型”（即免疫复合物沉积可由SLE转变而来）或者是“III型”（即寡免疫复合物型 ， 一般这个多为ANCA相关性血管炎） 。 注意了 ， 这3种类型中II、III型是适合激素治疗的 ， 一般推荐0.8-1mg.kg.d用4-6周 ， 必要时加用环磷酰胺（CTX）静滴 ， 使用的同时要注意累积剂量 。
长期使用激素治疗的常见副作用介绍●如果是短时间内比如3-5天小剂量使用问题是不大的 ， 因为它的副作用主要还是体现在长期服用激素的病人身上 。 比如感染 ， 我拿泼尼松泼尼松举例 ， 如果你服用这个药物的累积剂量超过700mg ， 那么感染的几率就会明显增加 ， 而且有的人还会出现真菌感染 ， 所以因病需长期服用激素的人一定要多注意 ， 外出要戴口罩 ， 一旦感染 ， 会比正常人麻烦的多 。
●在皮肤方面 ， 这点其实很多人都知道 ， 就是容易出现痤疮、脱发、长毛；眼睛方面就是容易出现青光眼、白内障等并发症；有的人容易出现高血压或者本身有高血压的人出现血压控制不稳定 ， 这其实就是激素的副作用导致的 ， 这主要是因为长期服用激素容易引起“水钠潴留” ， 这种情况下往往需要加用利尿的药物才可缓解 ， 如速尿片；在消化系统方面 ， 容易出现出血、溃疡等；在内分泌方面 ， 容易出现血糖升高 ， 骨质疏松 ， 股骨头无菌性坏死 ， 所以长期使用需定期监测骨密度 ， 并预防性的加用钙剂、活性维生素D等对症治疗 。

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