失血性休克的临床表现失血性休克的护理措施( 三 )

血液制品的应用
1、一旦组织低灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等，若血红蛋白<70g/L时，应输注红细胞悬液，使血红蛋白浓度达到70-90g/L(B级) 。
2、严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用于肾衰竭者(B级) 。
3、没有明显出血和有创操作时，没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(E级) 。
4、不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(B级) 。
5、血小板计数<5×10^9/L,不论有无明显出血，均应输注血小板悬液；当计数为(5-30)x10^9/L，并有明显出血倾向时，应考虑输血小板悬液。外科手术或有创操作通常要求血小板计数>50 ×10^9/L(E级) 。
重症患者的循环监测
1、CVP并不能实时准确地反映患者的前负荷，但其动态变化可作为评估容量的参考。
2. TEE/TTE可实时评估患者的容量及心功能，使用方便，并发症少，值得推荐。
3. Picco、Swan-Gans等有创监测，可用来评估患者容量、外周血管阻力、心功能，但费用昂贵。
4、对于怀疑心功能不全、但无法精确评估时，若患者仍存在低灌注，可在去甲肾上腺素的基础上加用肾上腺素。一旦有心功能不全的证据，应及时使用多巴酬丁胺20μg/(kg·min) 。
5、对于成人感染性休克，若液体复苏和血管活性药物可以维持稳定的循环，不推荐使用糖皮质激素；对于无法维持循环的患者，若使用糖皮质激素，推荐静脉注射氢化可的松200mg/d 。
四、临床常用复苏液体
1. 平衡盐溶液
生理盐水
即0.9% 氯化钠溶液，是临床上最早和最常用的一种等渗晶体液。虽然名为生理盐水，其实并不生理，与正常的血浆成分相差较大，其氯含量较血清高 50 mmoL/L 。另一方面，生理盐水不含血浆中的钾、钙、镁等电解质，也缺乏维持血浆正常 pH 值所需的缓冲剂。
因此，大量输注生理盐水后可引起高氯性代谢性酸中毒，减少肾脏血流，増加急性肾损伤的发生，引起电解质紊乱。
乳酸钠林格氏液（也称哈特曼氏溶液）
其优点在于不仅含有生理浓度的 Cl-，还有乳酸盐可代谢为碳酸氢盐而增强体内的缓冲作用，尤其适用于酸中毒或有酸中毒倾向的脱水病人。然而，大量输入含乳酸盐的液体可能引起高乳酸血症，尤其是合并乳酸代谢障碍病人。
醋酸钠林格氏液
其突出优点是 pH 值为7.4，Cl- 和 Na+ 浓度接近血浆，K+ 和 Mg2+ 浓度接近细胞外液。乳酸的代谢依赖肝脏和肾脏，而对醋酸的代谢主要通过三羧酸循环，受肝肾影响较小。因此，对于肝肾功能受损或高乳酸血症的病人，醋酸平衡盐溶液治疗优于乳酸林格液。
碳酸氢钠林格氏液
由多种电解质（含钠、钾、镁、钙离子）成份组成作为最新的平衡盐晶体液，其采用独特的 HCO3- 缓冲体系，代谢不经过肝肾，而是通过呼吸代谢，适用于肝肾功能不全患者的液体治疗，优势显著。碳酸氢钠林格液电解质配比与血浆比较接近，其主要用于循环血流量和组织间液减少时细胞外液的补充校正，以及代谢性酸中毒的纠正。