肾病之友|强力降蛋白、治肾病的5大“特效药”，哪一种最好？
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肾内科治疗中、重度蛋白尿 ， 经常会用到一类猛药：免疫抑制剂 。
免疫抑制剂的降尿蛋白作用非常强力 ， 堪称降尿蛋白的“特效药” 。 （带引号 ， 严格来说慢性肾脏病没有特效药 ， 这类药物只是比其它肾病药物作用更强 ， 更接近特效药）
免疫抑制剂包括哪些药物？
1.糖皮质激素 ， 比如短效激素氢化可的松 ， 中效激素泼尼松（强的松 ， 肾友称之为小强）、甲泼尼龙 ， 长效激素地塞米松等等 。
2.经典的免疫抑制剂：环磷酰胺、他克莫司、环孢素、吗替麦考酚酯等 。
3.中药免疫抑制剂：雷公藤多苷、昆仙、正清风痛宁、火把花等 。
4.单抗类靶向药：利妥昔单抗、贝利尤单抗等 。
哪种免疫抑制剂最好？
我们选几种有代表性的说一说 。
1.糖皮质激素激素的优点是便宜、显效率较高 ， 几乎没有经济负担 。 问世70年了 ， 至今活跃在一线 。
但激素的缺点也和很明显：一方面是复发率高 ， 另一方面是副作用大：容易胖脸、虎背熊腰、长痤疮和妊娠纹 ， 还可能引起三高、青光眼、白内障、骨质疏松 ， 甚至有失明、股骨头坏死等致残风险 。
激素大剂量使用时 ， 副作用明显增大 ， 所以应尽量小剂量使用 ， 搭配其它免疫抑制剂 。 尤其是膜性肾病 ， 单用激素疗效较差 。
各类激素 ， 效果越强的副作用越大 。 泼尼松和甲泼尼龙是最常用的激素 ， 因为它们是中效激素：比可的松等短效激素效果更好 ， 比地塞米松等长效激素副作用更小 ， 正负作用比较平衡 ， 适合大部分患者 。
总之 ， 激素的优缺点都比较明显 ， 仍然是治疗中重度蛋白尿、肾病综合征的一线药物 ， 很多时候是首选药之一 ， 但往往不适合独自挑起大梁 。
2.环磷酰胺环磷酰胺是一种老牌的免疫抑制剂 ， 也有60年的历史了 。
它的优缺点也非常明显：
优点也是很便宜、疗效较为可靠 ， 这是很多医生想用免疫抑制剂时往往第一反应是用它的原因 。
副作用也很明显：环磷酰胺有性腺毒性 ， 积累剂量大了会导致不孕不育；骨髓抑制 ， 影响了白细胞生成 ， 感染风险较大；还有脱发、消化道反应 。
蛋白尿患者中有许多是膜性肾病 ， 这部分患者很多是中老年患者 ， 往往没有生育需求 ， 或是没有太多收入来源 ， 他们更愿意用环磷酰胺 。 而年轻患者 ， 更愿意用其它的免疫抑制剂；或是用两个月环磷酰胺 ， 待累积剂量快要到影响生育时（静脉8-12g ， 口服25-36g） ， 再换用其它免疫抑制剂 。
如今新型的免疫抑制剂越来越多 ， 环磷酰胺的地位也越来越低 。 但是 ， 很难说有哪种新型免疫抑制剂能全方面地打败它 ， 往往是个别方面互有优劣 。 环磷酰胺已无昔日的王者之风 ， 但仍然坚挺在一线 。
【肾病之友|强力降蛋白、治肾病的5大“特效药”，哪一种最好？】
3.他克莫司很长时间以来 ， 他克莫司给人的印象是显效快、复发也快 。
治疗膜性肾病这种周期较长的肾病时 ， 用环磷酰胺经常是三四个月看不到疗效 ， 眼看累积剂量快要影响生育了 ， 尿蛋白还不见降低 。 而他克莫司则好一点 ， 一些患者一个月就看到尿蛋白降低了 ， 三个月内缓解率明显上升 ， 治膜性肾病比环孢素更好 。
在治疗膜性肾病和微小病变肾病时 ， 他克莫司可以单用 ， 无需加激素 ， 加激素不影响结果 。
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