戴泵君 「药物」这些二甲双胍的误区，你中招了吗
【戴泵君 「药物」这些二甲双胍的误区，你中招了吗】二甲双胍已问世50多年 ， 专利保护期早已过去 ， 其生产和销售不受任何药企的垄断 。 而且它很便宜 ， 一瓶国产二甲双胍片的市场零售价不到十元 ， 摊到患者的日均药费里也不过几毛钱 。 因此 ， 二甲双胍在患者中应用还是很普遍的 。 但是对于二甲双胍有一些常见的误区 ， 你踩雷了吗？
二甲双胍作为目前全球应用最为广泛的口服降糖药 ， 其治疗糖尿病的主要作用机制是：
①、抑制肝糖异生 ， 减少肝糖输出；
②、提高细胞膜对葡萄糖的通透性 ， 使胰岛素与受体结合后更容易进入细胞 ， 从而促使周围组织利用葡萄糖 ， 减少胰岛素抵抗；
③、一定程度上抑制肠对葡萄糖的吸收 。
二甲双胍只适合肥胖或超重的糖尿病友国内外2型糖尿病防治指南皆强调二甲双胍是肥胖或超重糖尿病患者的首选用药 ， 这是因为患者在口服降糖药（如磺脲类、噻唑烷二酮类）和胰岛素治疗期间 ， 体重多有不同程度的增加而影响治疗效果 ， 而二甲双胍不仅不会增加服用者的体重 ， 还可能降低腹型肥胖的发生率 。 但这并不是说二甲双胍不能用于体重正常的2型糖尿病患者 ， 目前已有足够的临床证据说明二甲双胍对肥胖型和非肥胖型糖尿病患者的降糖效果并无差异 。
二甲双胍存在肝毒性二甲双胍不经过肝脏代谢 ， 不竞争肝脏P450酶 ， 在体内也不降解 ， 而是直接作用于肝脏和肌肉 ， 减少肝糖异生 ， 增加肌肉葡萄糖酵解 。 因此 ， 二甲双胍无肝毒性 ， 肝功能正常者 ， 接受推荐剂量范围内用药 ， 不会造成肝损害 。 但肝功能受损者使用二甲双胍时应谨慎 ， 因为肝功能受损会明显限制其对乳酸盐的清除能力 。
二甲双胍存在肾毒性二甲双胍主要以原形由肾脏从尿中排出 ， 清除迅速 ， 12-24h大约可清除90% 。 二甲双胍肾清除率约为肌酐清除率的3.5倍 ， 且经肾小管排泄是二甲双胍清除的主要途径 。 因此 ， 二甲双胍本身对肾脏没有损害 。
糖尿病友出现蛋白尿禁用二甲双胍二甲双胍主要以原形经肾小管排泄 ， 本身不会导致肾功能损害 ， 无论是血肌酐轻度升高 ， 还是出现少量蛋白尿 ， 都不是二甲双胍使用的禁忌证 。 临床可以通过估算肾小球滤过率（eGFR）来调整使用剂量：当eGFR＞60ml/min/1.73m2时 ， 无需减量；eGFR 在45～60ml/min/1.73m2时 ， 需减量；eGFR＜45ml/min/1.73m2时 ， 需停用 。
老年糖尿病友不能使用二甲双胍年龄并非二甲双胍治疗的绝对禁忌证 。 虽然二甲双胍说明书上提到有年龄限制 ， 但这是因为药物在注册时 ， 超过75岁以上的老年人不能作为注册的受试者 。 实际上 ， 二甲双胍的主要限制是中重度肾功能减退 ， 如果eGFR＜45ml/min/1.73m2 ， 不推荐使用；如果老年糖尿病患者并发全身缺氧性疾病 ， 如肺心病、心衰等 ， 也不推荐使用 。 除此之外 ， 糖尿病患者即使到了80岁 ， 只要没有出现上述禁忌证 ， 是可以使用二甲双胍的 ， 但最好减量使用 ， 并定期监测肝肾功能 。
二甲双胍易导致乳酸性酸中毒虽然二甲双胍的大哥苯乙双胍就是因为这个原因退市的 ， 但「一人有罪、满门抄斩」的野蛮时代早已过去 。 目前没有任何确切证据表明二甲双胍的使用与乳酸性酸中毒有关 。 只有在肾功能受损（eGFR < 45）和低氧血症的患者中 ， 由于这两种疾病容易发生乳酸的蓄积 ， 此时不建议使用二甲双胍 。
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