专家解读职工医保改革,为什么要推进职工医保门诊共济保障机制改革？ _生活百科

1、为什么要推进职工医保门诊共济保障机制改革?门诊共济保障机制改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。职工医保统筹基金和个人账户相结合，改革前统筹基金保障住院和门诊大病、个人账户保障门诊小?。庠谔囟ɡ肥逼谟辛Φ赝贫斯押屠捅Ｒ搅浦贫认蛏缁岜Ｏ罩贫鹊钠轿裙?。但随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，80%以上的个人账户沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元；另一方面，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。需要说明的是，职工医保个人账户是自我保障，不能发挥社会保险互助共济的作用，仅靠个人力量难以应对疾病带来的经济风险；职工医保统筹基金是全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能，保障更有支撑。
为此，2022年1月，陕西省政府办公厅印发《关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》，要求进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，其主要目的：一是建立门诊统筹报销制度，提高职工门诊保障水平；二是改革个人账户，提高基金使用效率；三是加强慢性病、特殊疾病的门诊保障力度，减轻参保职工经济负担；四是提高基层医疗机构报销比例，促进落实分级诊疗；五是减少“挂床住院”“小病住院”等不合理医疗行为，减轻病床周转压力。
【专家解读职工医保改革,为什么要推进职工医保门诊共济保障机制改革？】

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2、为何推进职工医保门诊共济保障改革这项改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。
改革前，统筹基金保住院、个人账户保门诊，出现了参保职工“没病的用不了，有病的不够花” ，一方面，健康状况较好的参保职工医保个人账户余额躺着不动，另一方面，退休及患病职工不够用，就只能自掏腰包。
特别是长期患病的职工医保参保人员迫切希望建立普通门诊统筹，通过医保统筹基金报销普通门诊医疗费用，减轻普通门诊医疗负担。建立门诊共济保障机制，就是要把有限的医保基金用活，实现健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人，真正发挥保险互助共济的作用，把钱用到确实需要看病的人身上。
改革将实施支付方面的创新
一是支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇，充分发挥定点零售药店便民可及的作用。
二是探索将符合条件的“互联网＋”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便捷性。
三是探索推进电子处方流转，更好解决购药结算的需要。此外，医保局表示，还将协同相关部门在家庭医生签约服务、基层医疗卫生机构和定点药店配药联动上，进一步完善支持措施。