结缔组织疾病(ctd)合并结核已经受到重视，我们于1987～1997年间在收住的ctd患者中发现合并结核14例，现报道如下 。
【结缔组织疾病合并结核14例】 一、临床资料
1.病例收集：14例分别符合美国风湿病协会1982年修定的系统性红斑狼疮(sle)诊断标准、maddin1982年诊断皮肌炎(dm)标准和1980年日本厚生省特定疾病研究班制定的系统性硬皮病(pss)标准，结核病依据组织学、细菌学诊断，部分患者根据x线片、结核菌素的纯蛋白衍化物试验、酶联免疫吸附试验测结核患者血清中特异性抗体、胸水腺苷脱氨酶测定、试验性治疗而作出诊断 。
文章插图
2.一般资料：sle合并结核11例，均为女性，年龄18～56岁(平均33.27岁)，2例浸润性肺结核与sle同时确诊，无皮质激素或免疫抑制剂应用史，1例痰抗酸杆菌阳性，单用抗痨治疗半年后病情加重，尿蛋白()，加用泼尼松和环磷酰胺，半年后两病获控制，另1例两病同治 。9例在皮质激素或免疫抑制剂治疗后1～14.3年(平均6.87年)发现结核，误诊时间1～12个月(平均5个月)，其中血行播散型肺结核4例，均在皮质激素维持量时突然出现高热、关节痛、精神萎糜、轻度干咳；有2例面手部有红斑，2例尿频、尿急；实验室检查：1例抗核抗体(ana)1∶80阳性，γ球蛋白0.24、血白细胞3.7×109／l、红细胞2.66×1012/l、血狼疮细胞(＋)，另3例ana1∶10(＋)、γ球蛋白、血常规正常，狼疮细胞(－)；4例免疫球蛋白和补体均正常，但尿蛋白(＋)～(）、尿中白细胞8个至满视野/hp；2例入院时胸x线片两肺有片状和结节影，误诊为肺部炎症；1例x线片正常，半月后复查两肺有片状和结节影；1例未摄片，后因尿频(48次/d)，尿找到抗酸杆菌后摄片证实为肺结核；4例均拟诊sle复发，合并肺或泌尿道感染，用抗生素，甲泼尼松80～160mg/d，体温降至正常，但1～3天后复升，2例痰抗酸杆菌阳性(其中1例尿找抗酸杆菌阳性)，1例支气管镜刷检物涂片抗酸杆菌(＋)，另1例尿抗酸杆菌阳性而确诊 。余5例分别为颈淋巴结结核1例(组织病理证实)和浸润型肺结核4例(痰抗酸杆菌阳性2例)，1例伴空洞咯血，1例合并右侧渗出性胸膜炎，皮质激素治疗3个月无效，经血特异性抗体、胸水腺苷脱氨酶测定和试验性治疗证实 。dm合并结核2例，1例入院时x线片拟诊浸润性肺结核，单用泼尼松治疗2个月后结核扩散；另1例在皮质激素治疗后1年发生浸润性肺结核 。pss1例在皮质激素治疗1年后发生血行播散性肺结核，误诊2个月，有发热，痰抗酸杆菌阳性 。
3.治疗及预后：14例中1例未治(sle合并血行播散性肺结核)，7例用链霉素、异烟肼、利福平强化治疗2个月，异烟肼、利福平巩固治疗7个月；4例用这3种药加吡嗪酰胺强化治疗3个月，异烟肼、利福平巩固治疗9个月；2例用链霉素、异烟肼加乙胺丁醇强化治疗2个月，异烟肼、乙胺丁醇巩固治疗10个月，血行播散性肺结核在抗痨治疗1～2个月后热退，未治病例2个月后死于结核，治疗组中1例死于咯血，1例dm3年后死于鼻咽癌，2例sle皮质激素维持量较前增高(泼尼松＞20mg/d) 。
二、讨论
曾报道sle感染结核率为2.2％～15.7％[1，2]，本组2.23％(11/493)，接近低值，我们亦发现dm和pss合并结核，因病例少，不能确定两病的相关性 。细胞免疫功能低下是ctd与结核共存的发病基础，本组3例ctd与结核同时确诊，支持这一点 。糖皮质激素和免疫抑制剂能使t细胞减少、巨噬细胞吞噬杀菌力降低，并抑制结缔组织形成，此类药物使ctd患者易感染结核，使非活动结核灶复燃、并不利于结核灶局限而极易播散，产生类固醇性结核，其中血行播散性肺结核占42.1％～48.5％，本组为35.71％，活动性结核又使细胞免疫功能进一步低下或缺陷，产生无反应性结核[3]，临床有持续高热、皮肤红斑和结节、关节痛、白细胞减少、血狼疮细胞阳性，因临床症状和体征轻而易误诊为sle活动或漏诊 。因此，当加大皮质激素量体温下降后又迅速回升、抗生素不能控制肺部和泌尿道症状、胸水(单侧)按sle治疗长期不吸收、实验室检查不支持sle活动时，应作x线摄片、淋巴结活检、痰和尿找抗酸杆菌、支气管镜刷检等来证实结核的存在，有用超高分辨肺部ct帮助诊断 。此类患者体温下降所需时间比单纯结核者长，因抗痨药物如异烟肼可激发sle[4]，一些患者需增加皮质激素维持量，结核感染增加ctd死亡率，故两者合并存在时应统筹兼顾来决定免疫抑制剂的停用、皮质激素量、免疫增强剂的采用、联合化疗药物和方法，以提高疗效 。
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