2、利尿剂：适用于所有有症状的心衰患者 。NYHAⅠ级、无症状心衰患者不必应用，以免血容量降低致心输出量减少而激活神经内分泌 。利尿剂必须与ACE抑制剂合用，因ACE抑制剂可抑制利尿剂引起的神经内分泌激活;而利尿剂可加强ACE抑制剂缓解心衰症状的作用 。利尿剂一般亦需无限期使用 。剂量宜应用缓解症状的最小剂量 。利尿剂应用的目的是控制心衰患者的液体潴留，一旦水肿消退、体重恒定(隐性水肿的检测指标)，即可以最小有效量长期维持 。关于制剂的选择：轻度心衰可用噻嗪类;中度以上一般均需应用袢利尿剂，必要时可合用，因二者有协同作用，真正的难治性心衰可用速尿持续静滴(1～5mg/h) 。保钾利尿剂纠正低钾血症优于补充钾盐 。与ACE抑制剂合用时需注意监测血肌酐与血钾，每5～7天一次，直至稳定为止 。螺旋内酯是醛固酮受体拮抗剂 ， 因而在心衰治疗中有其特殊地位 。RALES试验表明：小剂量螺旋内酯(<50mg/d)与ACE抑制剂以及袢利尿剂合用是安全的 ， 不引起高钾血症 。
3、洋地黄：是传统的正性肌力药 ， 此外还有神经内分泌作用，可恢复心脏压力感受器对中枢交感冲动的抑制作用，从而降低交感神经系统(SN系统)和RA系统的活性;增加迷走神经的张力 。洋地黄的正性肌力作用虽弱，但不产生耐受性，是正性肌力药中唯一的，能保持LVEF持续增加的药物 。一些安慰剂对照的临床试验表明：地高辛治疗1～3个月能改善症状，提高生活质量和运动耐量 。不论其基础心律是窦性或房颤、病因是缺血性或非缺血性均有效 。地高辛停药试验(PROVED、RADIANCE)表明加用地高辛的三联疗法心衰恶化率最低 。1997年发表的DIG(DigitalisInvestigationGroup)试验是唯一的一项以死亡率作为主要终点的长期临床试验 。次要终点是观察地高辛是否降低因心衰恶化的住院率 。入选窦性心律心衰患者6801人，平均LVEF值28%，NYHAⅡ级患者占50%，Ⅳ级2% ， 在标准治疗(ACE抑制剂和利尿剂)的基础上加用地高辛治疗28～58个月(平均37个月) ， 标准剂量为0.25mg/d(70%患者);结果：地高辛对总死亡率的影响为中性，在3.5年的随访中，二组的心血管死亡率均为30% 。因心衰恶化而死亡的危险性，地高辛组有降低趋势 。地高辛显著降低因心衰住院的危险性(28%，P<0.001)，但所有原因的住院危险性仅降低6% 。进一步的分析表明：高危患者(LVEF<25%的NYHAⅢ或Ⅳ级心衰和心脏明显增大即心胸比例>0.55)的危险性降低更明显 。患者对地高辛的耐受性良好，治疗组与对照组的毒性反应各为12%∶8%，而治疗组中仅2%因毒性反应住院 。这一试验表明：虽然地高辛对死亡率的影响是中性，但它是正性肌力药中唯一的长期治疗不增加死亡率的药物 。其次，肯定了地高辛的长期临床疗效，特别是对重症患者;还进一步确定了对窦性心律患者的疗效 。与医师的传统观念相反，地高辛是安全的 ， 耐受性良好 。不良反应主要见于大剂量时 ， 但大剂量对治疗心衰并不需要 。DIG试验70%患者应用0.25mg/d，最大剂量0.5mg/d 。
美国FDA于1997年正式批准了地高辛——这一争议了200多年的老药用于治疗心衰 ， 确认了地高辛继续有效的作用 。国际上心衰治疗指南的意见是：地高辛可应用于全部心衰患者伴房颤和有症状的窦性心律心衰患者 。房颤患者可根据室率调整剂量 。窦律患者是否根据血清地高辛浓度尚无足够证据 。根据DIG试验，推荐应用0.25mg/d 。
4、β-受体阻滞剂：早已明确，慢性心衰时，SN系统持续激活，可促进心衰恶化、猝死 。血NE可作为反映心衰预后的指标 。β阻滞剂治疗心衰 ， 从70年代开始 。可改善症状，提高LVEF，但在用药后2～3个月才出现效应，初期还可能使心衰恶化 。这种急性药理学效应与长期效应完全不同的现象 ， 被认为是心肌本身的效应，是改善心室重塑的结果 。已有20个以上随机对照试验，近10000例心衰患者应用β阻滞剂治疗 。全部入选患者为收缩性心衰患者(LVEF<35%～45%)，已用利尿剂和ACE抑制剂治疗，用或不用地高辛 。荟萃分析结果，死亡危险性下降36%(95%CI ， 25%～45%) 。其中，近期发表的二项试验：CIBISⅡ共入选2647例心衰，应用比索洛尔治疗28个月，死亡率下降34%(P<0.0001)，猝死降低44%(P<0.0011) 。MERIT-HF共入选3991例，应用美托洛尔治疗6～20个月，死亡率降低35%(P=0.0062)，猝死降低41%(P=0.0002) 。美国四项卡维地洛尔试验，荟萃分析结果卡维地洛尔组死亡危险性下降65%(P=0.0001)，上述试验均因治疗组死亡率明显降低而提前结束 。这些试验的结果表明，在标准三联疗法(不一定包括地高辛)的基础上，加用β-阻滞剂可进一步降低死亡率，从而使β-阻滞剂确立了在治疗心衰中的地位 。由于β-阻滞剂的长期效益，可减少心衰进展的危险性，因而建议：所有NYHAⅡ级、Ⅲ级病情稳定者均必须应用β-阻滞剂，除非有禁忌证 。而且应及早使用，不要等到其它疗法无效时才用 。应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用β-阻滞剂，地高辛亦可应用 。必须强调的是：β-阻滞剂不能用于“抢救”急性心衰患者 。应告知病人 ， 症状改善常在治疗2～3个月后才出现 。虽然β-阻滞剂没有即刻效益，但仍能减少疾病进展的危险 。应注意β-阻滞剂必须从极小量开始 ， 每2～4周剂量加倍，达最大耐受量或靶剂量 。
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